Заключение специалиста, врача реаниматолога с прямой связью смерти моей мамы от действий и бездействия врачей (страница 8)

К имеющему прямому дефициту ОЦК (в результате кровопотери), равному 3150 мл , необходимо также прибавить суточные потери жидкости в виде:
- диуреза (1800 мл за сутки 12.01.2021 + 2300 мл за сутки 13.01.2017; всего суммарно 4100 мл);
- жидкого стула («мелена») –600 мл (за 12.01.2017 объем потерь жидкости через кишечник не указан, за 13.01.2017 составил примерно 600 мл, необходимо учесть также, что по данным протокола патологоанатомического исследования № 2 от 14.01.2017, «в просвете тонкого и толстого кишечника дегтеобразное содержимое» + еще 300 мл крови жидкой и в сгустках);
- перспирационные потери жидкости с дыханием и через кожу (которые у (УБИТОЙ МАМЫ) с учетом ее повышенного веса, большой поверхности тела и одышки суммарно за 2 суток составляли не менее 2000 мл) .
Потери жидкости в организме восполняются только кристаллоидными растворами, причем в случае (УБИТОЙ МАМЫ) – внутривенно, т.к. в виду неясности с состоянием гемостаза в области язвы 12-перстной кишки, от питья жидкости лучше всего было бы воздержаться во избежание риска повторного кровотечения за счет «смывания» тромба.
Таким образом, суммарный дефицит жидкости в организме (УБИТОЙ МАМЫ) к концу первых суток пребывания в отделении анестезиологии-реанимации составил, как минимум, 4964 мл. Именно дефицитом жидкости в организме и объясняется факт ложного «нарастания» концентрации гемоглобина у (УБИТОЙ МАМЫ) до 53-57-64 г/л, несмотря на введение 12.01.2017 достаточного для увеличения уровня гемоглобина до 70-80 г/л (при условии остановленного кровотечения) количества эритроцитной взвеси.
Поскольку согласно требованиям Приказа МЗ РФ № 183н от 02.04. 2013, (п. 30) медицинским показанием к введению эритроцитсодержащих компонентов крови при острой кровопотере является уровень гемоглобина 80-70 г/л, то при недостижении данного уровня гемоглобина при гемотрансфузии 12.01.2017, введение эритроцитсодержащих компонентов крови необходимо было повторить 13.01.217.
Следует подчеркнуть, что с 19:00 час 12.01.2017 и до 10:00 час 13.01.2017 (т.е. в течение 15 часов) и с 19:00 час 13.01.2017 до 08:55 час 14.01.2017 (т.е. в течение 13 часов 55 минут) никакие инфузионные среды (УБИТОЙ МАМЕ) не вводились. Такая тактика инфузионной терапии в условиях острой кровопотери, геморрагического шока глубоко порочна, т.к. восполнение ОЦК проводится равномерно в течение суток во избежание перегрузки сердечно-сосудистой системы введением большого объема инфузионных сред, что вероятно при наличии кардиальной патологии (в частности – ХСН 2Б ст.).
Кроме того потери жидкости из организма (диурез, перспирация, потери по зонду, потери через кишечник) также происходят круглосуточно, и они должны восполняться с учетом данных интенсивного мониторинга водного баланса (почасового диуреза, почасового баланса жидкостей «введено-выведено»), что особенно важно при отсутствии уверенности в надежности гемостаза (особенно – после введения ваготила в желудок).
Факт неадекватной по объему и по качественному составу инфузионной терапии, проведенной в ОАР, подтверждается низкими цифрами АД на уровне 80-110/40-60 мм рт.ст. при нормальных для (УБИТОЙ МАМЫ) 140 -150/90 мм рт.ст. (по данным медицинской карты № 3149 на имя (УБИТОЙ МАМЫ), запись терапевта от 29.05.2014, 11:05 часов).
Иными словами, показатели гемодинамики свидетельствуют о том, что из состояния шока (УБИТАЯ МАМА)., так и не была выведена до самого момента наступления остановки кровообращения 14.01.2017 в 08:25 часов.
Отсутствие значимого увеличения концентрации гемоглобина у (УБИТОЙ МАМЫ) после введения 716 мл эритроцитной взвеси (прирост составил всего 9 г/л - с 44 г/л до 53 г/л должно было насторожить врача анестезиолога-реаниматолога в отношении возможности рецидива кровотечения (особенно на фоне введенного в желудок накануне ваготила, обладающего раздражающим действием на ткани) и обязать его провести повторную ФГДС сразу же после получения результата общего анализа крови 13.01.2017.
При этом врач анестезиолог – реаниматолог обязан был учесть то факт, что в условиях некупированной гиповолемии всегда отмечается повышение концентрации гемоглобина (так называемое «сгущение» крови) той или иной степени выраженности.
Введение эритроцитной массы также проводится несвоевременно – согласно карте интенсивной терапии (от 12.01.2017) первая доза (333 мл) введена в 15:00 часов (через 4 часа 30 минут после поступления (УБИТОЙ МАМЫ) в стационар), а вторая доза (383 мл) – в 18:00 часов. В медицинской карте № 205 отсутствует запись врача анестезиолога-реаниматолога о том, в стационаре отсутствует запас препаратов крови необходимой для (УБИТОЙ МАМЫ) группы и резус-принадлежности (А (II), резус-положительной), а также о том, где (название станции переливания крови и ее местонахождение) и в какое время были заказаны данные препараты крови (при отсутствии их в стационаре).
Также следует указать, что имеет место факт расхождения времени введения эритроцитной взвеси (в дозе 383 мл) 12.01.2017: в протоколе переливания донорской крови от 12.01.2017 указано, что эритроцитная взвесь была введена (УБИТОЙ МАМЕ) в промежуток времени 19:00 часов – 20 часов 20 минут, в то время как в карте интенсивной терапии – в 18:00 часов.
Подтвердить факт введения препаратов крови 13.01.2017 (эритроцитной взвеси и свежезамороженной плазмы) документально не проставляется возможным, т.к. в протоколах переливания донорской крови от 13.01.2017 отсутствуют этикетки от контейнеров с препаратами крови, что нарушает требования Приказа МЗ РФ № 183н от 02.04. 2013 г. «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» (далее – Приказ МЗ РФ № 183н от 02.04. 2013, п.18 б) .

Следует также подчеркнуть, что при введении препаратов крови, согласно требованиям Приказа МЗ РФ № 183н от 02.04. 2013 (п.15 ) биологическая проба проводится трижды, в то время как (УБИТОЙ МАМЫ) биологическая проба проведена однократно.
При дефиците ОЦК в 66% и высоком риске развития ДВС-синдрома (УБИТОЙ МАМE) должна была быть введена свежезамороженная плазма в объеме не менее 800 мл, что регламентировано Приказом МЗ РФ № 183н от 02.04. 2013 г. «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» (п. 43 б,е, п.45) .
Согласно карте интенсивной терапии за 12.01.217, (УБИТОЙ МАМE) введено всего 670 мл одногруппной свежезамороженной плазмы, что является недостаточным для купирования проявлений ДВС-синдрома (одним из признаков которого является удлинение времени свертывания крови до 5 минут 30 секунд при норме 3-5 минут – см. анализ от 13.01.2017).
Мониторинг параметров свертывающей системы крови (как минимум, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, тромбиновое время, международное нормализованное отношение (МНО), концентрация D-димера, концентрация фибриногена ) с целью своевременной (до развития 2 фазы ДВС-синдрома – неконтролируемого кровотечения) диагностики ДВС- синдрома у (УБИТОЙ МАМЫ) не проводился.
Ориентироваться же только на показатель времени свертывания крови в данной ситуации – при протрагированном кровотечении - недопустимо. Тем не менее, следует указать, что время свертывания крови у (УБИТОЙ МАМЫ) было удлиненно (5 минут 30 сек, при средней норме для женщин 3-5 мин) , что свидетельствует о наличии у (УБИТОЙ МАМЫ) 1 фазы ДВС-синдрома – гиперкоагуляции.
К сказанному следует также добавить, что при потере 66% ОЦК у, в крови неизбежно снижалось и содержание факторов свертывания, таких как фибриноген и кальций. Исследование концентраций фибриногена и кальция в крови при поступлении и в динамике лечения не проводилось.
Следует также подчеркнуть, что по данным карт интенсивной терапии и протоколов трансфузии препаратов крови имеются разногласия в сроках введения препаратов крови (УБИТОЙ МАМЫ).
Данные разногласия обусловлены тем фактом, что традиционно протокол гемотрансфузии заполняется врачом, а отметки о введении препаратов крови в карте интенсивной терапии делает медицинская сестра.
Следует подчеркнуть, что в протоколах трансфузии препаратов крови от 13.01.2017 (свежезамороженной плазмы и эритроцитной взвеси) отсутствуют этикетки от контейнеров с препаратами крови (или их копии), что делает факт введения препаратов крови 13.01.2017 крайне сомнительным.

Наличие этикеток в протоколах трансфузии препаратов крови является обязательным, что регламентировано Приказом МЗ РФ № 183н от 02.04. 2013 (п. 18, б):
- «Врач, проводящий трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, обязан… производить запись в медицинской документации реципиента, отражающую состояние его здоровья, с обязательным указанием:
б) паспортных данных с этикетки донорского контейнера, содержащих сведения о коде донора, группе крови по системе ABO и резус-принадлежности, фенотипе донора, а также номера контейнера, даты заготовки, названия организации (после окончания трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов этикетка или копия этикетки от контейнера с компонентом крови, полученная с использованием фото- или оргтехники, вклеивается в медицинскую документацию, отражающую состояние здоровья реципиента)».
Отсутствие этикеток от контейнеров в протоколе гемотрансфузии, а также расхождение сведений о времени введения в протоколе гемотрансфузии (который заполняется врачом) и в карте интенсивной терапии (которая ведется медицинской сестрой) дают основание усомниться в том, что 14.01.2017 введение препаратов крови (свежезамороженной плазмы, эритроцитной взвеси) (УБИТОЙ МАМЫ) было проведено.

Справка.
Согласно требованиям Приказа Министерства труда и социальной защиты № 5 от 13.01.2021 «Профстандарт 02.079: Врач-трансфузиолог» раздел 3.1.1.) (ранее принят Приказ МЗ РФ № 172 от 29.05.1997 г. с изменениями от 04.03.2011 «О введении в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей «трансфузиология» ) в должностные обязанности врача-трансфузиолога входит:
- заготовка, переработка, хранение и реализация ауто- и алло-донорской крови и ее компонентов;
- клиническое применение ауто- и алло-донорской крови и ее компонентов;
- проведение и контроль эффективности мероприятий по повышению информированности населения о донорстве, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению;
- проведение медицинских экспертиз по профилю «трансфузиология»;
- проведение анализа медико-статистической информации, ведение медицинской документации, организация деятельности находящегося в распоряжении медицинского персонала;
- оказание медицинской помощи в экстренной форме (определение показаний либо отказа от заместительной гемокомпонентной терапии, а также разработка плана и назначение необходимого объема заместительной гемокомпонентной терапии с учетом диагноза, лабораторных данных, возраста и клинической картины в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по профилю «трансфузиология»).
В обязанности врача анестезиолога-реаниматолога, согласно требованиям Приказа Минтруда № 554 от 27.08.18 «»Об утверждении профессионального стандарта «Врач анестезиолог-реаниматолог», раздел 3.2.2., входит:
- «определение медицинских показаний и медицинских противопоказаний к проведению инфузионной терапии;
- выбор необходимых инфузионных и трансфузионных сред;
- проведение инфузионной терапии;
- определение группы крови пациента;
- проведение проб на совместимость;
- и выполнение внутривенного переливания крови и ее компонентов, препаратов крови».

Пояснения: